Краснуха
Краснуха
- острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся умеренной
интоксикацией и лихорадкой, мелкопятнистой экзантемой, генерализованной
лимфоаденопаией и поражением плода у беременных женщин. Это заболевание
распространено повсеместно и было известно ещё арабским врачам средневековья. В
первой половине XIX века Вагнер указывал на самостоятельность этого
заболевания, в 1938 году японские исследователи Гиро и Тасаки доказали вирусный
характер его возбудителя. Во внешней среде этот вирус быстро погибает при
нагревании до 56°С, при высушивании, при изменении рН (ниже 6,8 и выше 8,0),
под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина, хлороформа и других
дезинфицирующих веществ. Однако при низкой температуре (от -70 до -20°С) вирус
сохраняет свои инфекционные свойства несколько лет.
Патогенез
краснухи изучен недостаточно. При постнатальной инфекции вирус проникает в
организм через слизистые оболочки дыхательных путей, где в период инкубации
размножается. За неделю до появления высыпаний наступает вирусемия. Возбудитель
обладает дермато- и лимфотропизмом, гематогенно разносится по всему организму и
обнаруживается в это время в моче и в кале. Из носоглотки он начинает
выделяться уже за 7 - 10 дней до начала периода высыпаний. С появлением
вируснейтрализующих антител (1 - 2-й день высыпаний) выделение его
прекращается. Но возможно обнаружение вируса в носоглоточной слизи ещё в
течение недели.
Заразный
период при краснухе определён с 10-го дня до начала и по 7-й день после первых
высыпаний. За 2-3 дня до обнаружения вируснейтрализующих антител появляются
антитела, тормозящие гемагглютинацию. Максимальных титров обе группы антител
достигают через 2-3 недели после высыпаний, длительно сохраняются на высоких уровнях,
а затем снижаются, но не исчезают, обусловливая наличие стойкого иммунитета.
Комплементсвязывающие антитела начинают определяться обычно через 1 год после
разгара заболевания, достигают пиков через 4 недели и постепенно исчезают в
течение 8 месяцев.
Патогенез
поражения нервной системы, суставов и кроветворных органов при постнатальной
краснухе не до конца ясен. Развитие такого тяжёлого заболевания, как
прогрессирующий панэнцефалит, связывают с переходом вирусной персистенции после
острого энцефалита в хроническую инфекцию, что может быть обусловлено
наследственной и временно возникающей недостаточностью иммунных механизмов.
При
врождённой краснухе в период вирусемии у беременной возбудитель поражает
эпителиальные покровы ворсинок хориона и эндотелий капилляров плаценты, оттуда
в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в тканях,
где вызывает развитие хронической инфекции.
Характер
и тяжесть поражения плода зависят от времени действия тератогенного агента.
Заболевание краснухой на 3 - 4-й неделе беременности вызывает врождённые
уродства в 60% случаев, на 10 - 12-й день - в 15% и на 13 - 16-й в 7% случаев.
Критическими периодами для поражения нервной системы являются 3 - 11-я недели,
глаз и сердца - 4 - 7-я, органов слуха - 7 - 12-я. В крови плода присутствуют
материнские антитела и уже с 20-й недели начинается выработка собственных
иммуноглобулинов. Несмотря на высокий уровень гуморальных антител, хроническая
инфекция поддерживается и длительный период (до 18 месяцев) после рождения
ребёнка, который при этом выделяет вирус и является источником инфекции.
Иммунитет, приобретённый в результате врождённой краснухи, менее стоек, чем
возникший в результате постнатальной инфекции.
Инкубационный
период краснухи составляет обычно 11-23 дня. У детей эта инфекция, как правило,
протекает без каких-либо продромальных явлений и начинается с появления сыпи. В
некоторых случаях за 1-2 дня до высыпаний у детей отмечаются головная боль,
недомогание, снижение аппетита. Может появится лёгкий насморк, субфебрилитет,
неяркая гиперемия зева. Высыпания при краснухе бледно-розового цвета, округлой
или овальной формы, диаметром 2-5 мм, в типичных случаях - мелкопятнистые или
розеолёзные. Обычно они не сливаются, не возвышаются над поверхностью кожи, расположены
на неизменном фоне. Чаще они начинаются с лица, шеи, но уже через несколько
часов распространяются по всему телу. Отмечается некоторое сгущение сыпи на
разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах. Менее интенсивны
высыпания на лице, полностью отсутствуют на ладонях и подошвах. Сыпь держится
1-3 дня, затем бледнеет и исчезает, не оставляя после себя пигментации и
шелушения. Температура в период высыпаний чаще остаётся на субфебрильных
цифрах, но может через 2-3 дня подняться до 38,5-39°С. Характерным признаком
краснухи является системное увеличение лимфатических узлов, особенно
затылочных, заушных и заднешейных, пальпация которых часто бывает болезненной.
Увеличение лимфатических узлов можно обнаружить ещё в продромальном периоде,
этот признак сохраняется у детей до 10-14-го дня болезни. В 1 - 2-е сутки
заболевания на слизистой оболочке мягкого нёба иногда обнаруживается неяркая
энантема. У взрослых краснуха обычно протекает тяжело. Чаще болеют молодые, до
30 лет. У них отчётливо выражен и удлинён по сравнению с детьми продромальный
период. Развиваются астеновегетативный синдром, недомогание, головная боль,
беспокоят ознобы, высокая лихорадка, ломота в мышцах и суставах. Ярко выражен
катарральный синдром с насморком, болезненностью и чувством першения в горле,
сухим кашлем, гиперемией зева, слезотечением и светобоязнью. Сыпь у взрослых
обильнее, появляется почти одномоментно, часто имеет пятнисто-папулёзный
характер, проявляет тенденцию к слиянию с образованием сплошных эритематозных
полей в области спины, ягодиц, держится до 5 дней и дольше. Энантема на мягком
нёбе отмечается часто. Лихорадочная реакция более выражена по высоте и
длительности. Симптомы интоксикации обычно сохраняются весь период высыпаний.
Среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания у взрослых встречаются в 8-10 раз
чаще.
У
детей в анализе крови отмечаются ускорение СОЭ и умеренная лейкопения с
относительным лимфоцитозом к концу заболевания. Однако в последние годы всё
чаще обнаруживают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
особенно при осложнённом течении краснухи. Характерно появление в крови клеток
Тюрка и плазматических клеток, количество которых может достигать 15-20%. У
взрослых чаще наблюдаются нормоцитоз и нормальная СОЭ. Могут отмечаться моно- и
лимфоцитоз.
В
25-30% случаев регистрируется атипичное течение болезни. Стёртая форма
характеризуется умеренным повышением температуры, лимфоаденопатией, отсутствием
сыпи и симптомов интоксикации. Бессимптомная форма протекает скрыто, только с
выделением вируса, вирусемией и формированием иммунитета.
Осложнённое
течение краснухи у детей обычно связано с присоединением вторичной вирусной или
бактериальной инфекции. Однако и среди детей, и среди взрослых могут
встречаться специфические осложнения. Самым частым из них является поражение
суставов, которым подвержены в большей степени девочки-подростки и женщины,
частота этого осложнения тем выше, чем старше больной. Развивается оно обычно
через неделю после периода высыпаний и клинически проявляется болями, покраснением,
а нередко и припуханием суставов с выпотом в плевральную полость. Чаще всего
страдают пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пальцев рук,
затем
коленные
и локтевые. Все симптомы исчезают в течение недели.
Поражения
нервной системы при краснухе могут быть в форме энцефалита, менингоэнцефалита,
менингита, менингоиэлита, менингоэнцефалита и подострого прогрессирующего
панэнцефалита; эти осложнения развиваются обычно на 3 - 5-е сутки от начала
болезни и встречаются с частотой 1:5000 - 6000. Острый энцефалит, как правило,
начинается с нового подъёма температуры до высоких цифр, характеризуется бурно
нарастающей за несколько часов или 1-2 суток тяжёлой общемозговой симптоматикой
с расстройством сознания, генерализованными тонико-клоническими судорогами.
Быстро присоединяются полиморфная очаговая симптоматика и характерные
экстрапирамидные нарушения - изменение тонуса, гиперкинезы, тремор и др.
Развитие менингита может сопутствовать энцефалиту или протекать самостоятельно.
Миелитические нарушения с нижней вялой параплегией, тазовыми и трофическими
расстройствами чаще возникают на фоне энцефалита. Период обратного развития
общемозговых симптомов наступает быстро (через 1-2 дня) и сопровождается
критическим падением температуры. Очаговая симптоматика наблюдается 2-3 недели.
Остаточные явления характерны только для миелитической формы заболевания.
Воспалительная реакция ликвора при краснушном поражении центральной нервной
системы носит серозный характер с повышением давления и умеренным лимфоцитарным
плейоцитозом. Белок и сахар сохраняются на нормальном уровне.
Ещё
одно специфическое осложнение краснухи - тромбоцитопеническая пурпура. Оно
встречается чаще у девочек через несколько дней, а иногда и через неделю после
высыпаний, характеризуется геморрагической сыпью, кровотечением из дёсен,
гематурией.
Клиническая
картина заболевания при внутриутробном заражении значительно отличается от
обычной краснухи. Заражение в первые 2-3 месяца беременности часто приводит к
нарушению эмбриогенеза, уродствам, смерти плода и выкидышу. Если ребёнок
рождается, у него определяется множество аномалий. В классический "малый
краснушный синдром" включают триаду Грета: катаракту, пороки сердца и
глухоту. К типичным проявлениям краснухи в неонатальном периоде относятся тромбоцитопеническая
пурпура, гепатоспленомегалия и гигантоклеточный гепатит с желтухой и высоким
содержанием билирубина в крови, гемолитическая анемия с характерным
ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, увеличение родничка,
интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей с чередованием участов
раздражения и уплотнения. Большая часть неонатальных проявлений исчезает в
течение первых 6 месяцев жизни.
Пороки
сердца встречаются в 98% случаев врождённой краснухи. Наиболее часто
наблюдается незаращение артериального протока в сочетании со стенозом легочной
артерии или без него. Встречаются поражения аортального клапана, стеноз аорты,
дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных
сосудов. Большая часто пороков сердца выявляется уже после периода
новорожденности.
В
84,5% случаев обнаруживается поражение органов зрения. Чаще всего это
катаракта. Она может быть одно- или двусторонней, часто сопровождается
микрофтальмией, может отсутствовать при рождении и развиваться позже. Глаукома
встречается реже, она может прогрессировать в период новорожденности.
Глухота
разной степени выраженности часто встречается в сочетании с вестибулярными
расстройствами и обнаруживается, по данным последних исследований, в 21,9%
случаев.
Практически
71,5% детей с врождённой краснухой имеют те или иные поражения нервной системы.
Частыми аномалиями бывают микроцефалия и гидроцефалия.
Хронические
менингоэнцефалиты протекают с длительным сохранением вируса в ликворе. В первые
месяцы жизни заметны нарушения мышечного тонуса, изменения поведения -
сонливость, или, наоборот, повышенная возбудимость, двигательные нарушения
различной степени, в том числе гиперкинезы, судороги, параличи. Позднее
наблюдается снижение психического развития и интеллекта вплоть до идиотии.
Лечение
краснухи ограничивается патогенетическими и симптоматическими средствами. В
остром периоде больной должен находиться на постельном режиме. Детям со
склонностью к аллергическим реакциям и при зудящей сыпи назначают
антигистаминные средства. При наличии симптомов поражения суставов используют
анальгетики и местное тепло. Поражение центральной нервной системы требует
немедленной госпитализации больного и экстренного комплексного лечения:
дезинтоксикационной, дегидратационной, противосудорожной и
противовоспалительной терапии. Специфического лечения при краснухе в настоящее
время нет.
Краснуха
- чисто антропонозная инфекция, источником которой является больной, в том
числе и с бессимптомной формой заболевания. Особое эпидемиологическое значение
имеют дети с синдромом врождённой краснухи. Выделение вируса из организма
больного происходит в основном с мокротой, слюной, носоглоточной слизью и
кратковременно - с мочой и калом. Дети с врождённым инфицированием длительно и
массивно выделяют вирус. Воротами для вируса при постнатальных заражениях
являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Ведущий путь передачи
инфекции - воздушно-капельный, о чём свидетельствует быстрота распространения
краснухи в детских коллективах и на замкнутых территориях с неиммунным
населением. Летучесть краснухи несколько ниже, чем ветряной оспы. Заражаются в
основном лица, находящиеся с больным в одном помещении довольно продолжительное
время.
Заболеваемость
краснухой среди населения проявляется преимущественно в виде спорадических
случаев и отдельных вспышек в организованных коллективах. Такие вспышки бывают
не только в детских учреждениях, но и в студенческих и рабочих общежитиях,
военных казармах. Помимо постоянной заболеваемости с сезонными зимне-весенними
подъёмами, наблюдаются эпидемические волны с интервалами около 7 лет.
Среди
взрослых краснуха также не представляет большой редкости, причём
преимущественно болеют женщины. Восприимчивы к вирусу около 20% новорожденных,
поскольку у некоторых беременных антитела не определяются.
Дезинфекция
при краснухе не проводится, достаточно влажной уборки помещения. Больной
изолируется до 10-го дня заболевания. Карантин на детское учреждение не
накладывается. Контактные лица подлежат медицинскому наблюдению с ежедневной
термометрией, осмотром кожи, пальпацией лимфатических узлов в период до 23-го
дня после контакта. Наблюдение обычно проводится средним медицинским
персоналом. Особое внимание следует уделять предотвращению контакта беременных
женщин с больными краснухой. При установлении факта такого контакта необходимо
провести срочное (в течение 10-12 дней после контакта) серологическое
обследование. Даже в случае отсутствия симптомов заболевания повторно
проводится серодиагностика через 10-20 дней для обнаружения нарастания титра
антител и выявления бессимптомной инфекции. Заражение краснухой в первые 3
месяца беременности в случае его достоверного клинического, эпидемиологического
и лабораторного подтверждения является абсолютным показанием для прерывания
беременности. Однако тератогенное действие вируса не ограничивается, как
считали раньше, только I триместром беременности, поэтому прерывание её может
быть рекомендовано и при более позднем заражении.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.school188spb.narod.ru
| 
